SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .....................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................
Agama : .....................................
Kewarganegaraan : .....................................
Pendidikan Terakhir : .....................................
Alamat : .....................................
Nomor Telp./Handphone : ......................................
(yang dapat
dihubungi)
Dengan ini saya
menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan
saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Banjarmasin, .......................... 2018
Materai Rp. 6000,-
(Pelamar)